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 一、前言
 
痤瘡俗稱“粉刺”、“暗瘡”、“青春痘”； 中醫稱為“粉刺”、“痤”等。為青春期常見的毛囊皮脂腺慢性發炎之皮膚疾病。主要以粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫等多種類型的皮疹為特徵。好發於顏面、前胸、後背等處，多發於青春期男女，常伴有皮脂溢出。病灶初起為針頭大小的毛囊性丘疹、黑頭粉刺，或為白頭粉刺(亦稱閉鎖性粉刺)，為約針頭大之皮色丘疹，毛囊口不明顯或較狹窄，不易擠出脂栓，自行擠捏較易引起毛囊周圍發炎。繼而出現炎性丘疹、膿皰、結節、囊腫等損傷，囊腫化膿，形成膿腫，破潰後常形成竇道或瘢痕。部分患者癒後留下色素沉著、萎縮瘢痕、或組織增生，嚴重影響患者的容貌和心理健康。本病在青少年中發病率高達80%。臨床觀察發現，青春期與青中年期成為發病的兩個好發年齡層。
 
《外科正宗·肺風粉刺酒齇鼻》論述：“肺風、粉刺、酒糟鼻三名同種，粉刺屬肺，齇鼻屬脾，總皆血熱鬱滯不散，所謂有諸內，形諸外。” 。《外科啟玄》：“婦女面生窼瘺作癢，名曰粉花瘡，乃肺受風熱或絞面感風，致生粉刺，蓋受濕熱也”。故古代醫家認為肺胃熱盛、血熱、風熱是痤瘡的主要病因病機。近年來，各方在痤瘡病因病機方面的論著較多，除“肺熱、風熱、血熱”上有所補充，還提出了肝、腎、脾、以及沖任失調、血瘀等新的思維理論。
 
從經絡辨證的觀點分析，肝經有分支循行至面頰、口周、前額，肝上注於肺，二者相通，故痤瘡之發生及發展與肝密切相關；另則中醫素有“肝腎同源”之說，肝腎陰陽，息息相通，相互制約，協調平衡。因此有醫家認為，痤瘡的內在病因以腎陰不足為主；《女科撮要》曰： “十二經脈，三百十五絡，其血氣皆上注於面”。因此臨床兩乳脹痛，痤瘡於經期加重，行經後減輕，煩躁易怒的痤瘡患者，其病因多與肝經鬱熱、沖任失調有關。
 
肺胃熱盛、腠理鬱閉是痤瘡的主要病機，但任何階段類型的痤瘡都存在不同程度之血瘀，因此在診治過程中，行氣活血則為其中關鍵。
 
二、案例
 
吳先生，74/10/09 生，年27歲。101/09/25日初診，從事設計工作，生活作息不規律，近三月餘面部痤瘡多發，多現於雙頰近下頜骨處及額頭，暗瘡腫痛，結節狀，瘡色暗紫，曾就診皮膚科，接受過內服藥物及外用藥膏治療，但自述療效不佳。
 
三、診療過程及追蹤報告
 
101年09月25日初診：
 
診察：面部痤瘡多發，多現於雙頰近下頜骨處及額頭，暗瘡腫痛，觸之稍硬，結節狀顯著，瘡色暗紫，無明顯膿頭，瘢痕多處。腹脹痛反覆，便軟黏。舌暗紅苔黃少津，脈弦澀。
 
西醫病名：痤瘡、結節性痤瘡
 
中醫病名：痤
 
病因病機：肝鬱肺熱，氣滯血瘀
 
診斷治則：疏肝理氣，活血化瘀
 
處方：荊芥連翹湯4 g 柴胡疏肝湯3 g 夏枯草2 g 丹參1 g 三稜1 g 莪朮1 g  TID*7日
 
101年10月05日二診：
 
暗瘡腫痛減，結節狀痤瘡觸之已軟化。排便量少解便不暢感。舌暗紅苔薄黃，脈弦細數，關濡。
 
處方：清上防風湯 4 g 當歸拈痛湯 2 g 夏枯草2 g 丹參1 g 三稜1 g 莪朮1 g 大黃 0.4g 芒硝 0.2 g  TID*7日
 
101年10月26日三診：
 
因工作繁忙，雖無法定期回診，但痤瘡已無新發，結節狀痤瘡已無。然近日工作量增，熬夜且飲食不規律，口苦口乾熱口氣重，目前瘡色暗紅，瘢痕仍多佈，疤痕暗紫。舌紅芒刺苔黃少津，脈弦數。
 
處方：清上防風湯 4 g 柴胡清肝湯2.5 g 大黃牡丹皮湯 1.5 g 夏枯草2 g 丹參1 g  TID*7日
 
追蹤報告：患者目前痤瘡病情獲得穩定控制，但因其工作特性，生活作息不易規律穩定，故仍建議穩定回診以鞏固療效。
 
四、診治思維
 
本例初診以肺熱肝鬱為其病因，腠理鬱閉及血瘀氣滯為其病機。因此主方以荊芥連翹湯疏風清熱、消腫止痛；柴胡疏肝湯疏肝理氣、和血行氣。單方加減三稜莪朮以破血行氣，消積止痛；丹參則如《日華子本草》所言：「排膿止痛，生肌長肉…，惡瘡疥癬，瘦贅腫毒，丹毒。」，以之涼血消癰。夏枯草於《藥性解》敘述：「味苦辛，性寒，無毒，入肝經。主瘰癧癭瘤……，散血破徵，生肌解毒。」故以之清肝火，散鬱結
 
二診則肝鬱減，但肺胃熱盛顯且夾濕夾瘀，故方以清上防風湯為主方疏散上焦頭面風熱，參酌當歸拈痛湯以清熱利濕，及清瀉肺熱之大黃芒硝；並如前診酌加活血化淤疏肝理氣之劑。
 
三診則因工作壓力顯著增加，暗瘡未現新作，且舊病灶結節已完全消失僅餘瘢痕；但因熱盛，故就診時面色暗紅，瘢痕暗紫色，顯為肝鬱血熱在裡，故口乾苦便秘為其表徵，故續用前診之清上防風湯清泄風熱，並合柴胡清肝湯瀉肝膽三焦之實熱及大黃牡丹皮湯瀉血熱破瘀結。