治療【乾癬】顯效醫案

（一）前言：
乾癬，又叫牛皮癬，是一種慢性反覆發作的特殊皮膚病，並不會傳染。好發於頭皮、四肢伸側、軀幹和會陰部等部位。典型的皮膚表現為紅斑及脫屑，外觀上為大小不一、界限鮮明的紅色丘疹，或融合成大片斑塊，上面覆蓋著乾燥且鬆散的銀白鱗屑，刮除表面鱗屑後，其下的皮膚為淡紅滑亮的薄膜，若用力搔抓，會有點狀的出血，稱為Auspitz sign現象，這就是乾癬的特徵。主要的病理變化在表皮的新陳代謝上出了問題，平常人大約2個月左右才脫一次皮，乾癬的表皮成長比正常人快了好幾倍，大約3-7天就換了一層皮，所以乾癬的角質層常有角化不全或角化過度的現象，且有銀白的鱗屑，又稱為銀屑病。
 
乾癬成因目前尚不明確，除遺傳外，其它都只能算是乾癬的誘發或是惡化因素。最常見的原因是外傷，在受傷過的皮膚產生新的乾癬，叫作 Koebner's現象，這是乾癬的特徵之一。其次是感冒、咽喉炎等感染性的疾病，也常使得乾癬益發嚴重。臨床上觀察懷孕時會改善，產後比較嚴重，因此內分泌也是一個影響因子。某些藥物，尤其是類固醇，一經停藥，更加發的不可收拾，所以建議少用為妙。另外，熬夜、疲勞、睡眠不足、身心壓力大，都會使病況趨於惡化。
 
乾癬主要可分為：
1. 尋常性乾癬：
分點滴狀乾癬，典型的紅疹表現為0.5到1.5公分 直徑大小，常伴咽喉炎或扁桃腺發炎。而紅疹較大，呈圓形扁平斑狀，稱為錢幣狀乾癬；紅疹繼續擴大，且相互融合成大片不規則的斑塊，稱為地圖狀乾癬；當紅疹消退或痊癒，周圍較厚，有如環狀，稱為環狀乾癬。另外，若出現在皮膚皺摺上，如：腋下、鼠蹊部和頸部，為反轉型乾癬，其表面為光滑且界限銳利的紅斑。
 
2. 特殊型乾癬：
（1）膿皰型乾癬：有全身性和局部性。全身性的是種急性型乾癬，發病急劇有持續性發燒和白血球增加及突發性全身無菌性膿皰。
（2）局部膿皰型乾癬：又分為2種，即掌蹠膿皰症，在掌心及腳底產生反覆的膿皰；以及連續性肢端皮膚炎，在指甲周圍化膿，甚至指甲破壞消失。
 
3. 關節型乾癬：
除了皮膚外，少數病患會造成關節疾患，輕者只侵犯指趾關節，產生指甲凹陷、黃斑、嚴重變形，常被誤認為黴菌感染。重則累及多個關節，有紅、腫、熱、痛，導致機能障礙、骨質破壞。
 
4. 紅皮症：
為全身性的侵犯,可以突然全身紅斑來表現，或由慢性斑塊乾癬慢慢進展成全身性脫屑性紅斑。有的是用類固醇治療，突然停藥或減量太快，加劇病況發作，頑固難治。


（二）案例：
男， 陳 先生，66/1/28 日生，身高174公分 ，體重108公斤 ，血壓146/86/107。於2012年6月11日 就診，主訴西醫診斷為乾癬，已患5-6年，經中西醫診治多年，效普。患處在雙小腿，腰部亦有一小處，任職於鐵工廠，癢甚(疑似高溫潮濕/著長褲、工廠沒冷氣)，夜間更嚴重，瘙癢抓破後，點狀出血，喜甜食，平常約1-2點睡，好入睡，呼聲大，便可，日飲水2000左右，自訴樂觀，但工作壓力大，家族沒相關患病者，偶暈，舌淡紅苔白，脈沉弦數。
 

（三）診療經過及追蹤報告：

• 初診：2012年6月11日
• 診察：雙小腿多處紅斑塊，上有銀白屑，大小不一，奇癢，抓甚，點狀出血多處，體型壯碩，偏胖，舌淡紅苔白，脈沉數。
• 診斷：乾癬、銀屑病
• 辨證：血虛風燥
• 論治：清熱化濕、養血和營、祛風止癢、活血化瘀
• 處方：

      1. 內服：溫清飲6g 、白蘚皮1g 、地膚子1g 、黃芩1g 、柴胡1g 、 川楝子1g 、丹參1g 、牡丹皮1g ，3*7/pc。
      2. 外擦：吳茱萸膏
      3. 製作方式：（1）將吳茱萸磨成細粉，過篩，取適量
                            （2）凡士林，取適量，微波或隔水加熱後成液狀，稍稍待涼
                            （3）將兩者混合調成泥狀即可
 

• 二診：2012年6月18 日
• 診察：血壓144/88/101，便日3-4次，甜食控制中，膚癢減低2成，點狀出血處亦減，舌淡紅苔白，脈沉弦數
• 處方：

      1.內服：效不更方，3*7/pc
      2.外擦：吳茱萸膏


圖1：攝於2012/6/18

 

• 三診：2012年6月25日
• 診察：146/92/92，癢減5成，點狀出血處又少。便日3次，甜食減少許多，腰酸痛右邊尤甚(走路多) ，舌淡紅苔白，脈沉稍帶數
• 處方：

      1. 內服：效不更方，3*14/pc
      2. 外擦：吳茱萸膏


圖2：攝於2012/6/25

 

• 四診：2012年7月9日
• 診察：144/96/88，癢減6成以上，點狀出血剩1-2處，僅雨天會比較癢，心跳速率降低許多，舌淡紅苔白，脈沉稍帶數
• 處方：

      1.內服：當歸飲子5g 、溫清飲3g 、白蘚皮1g 、地膚子1g 、丹參1g 、牡丹皮1g 、赤芍1g ，3*7/pc。
       2.外擦：吳茱萸膏


圖3：攝於2012/7/9    照片上黑黑的為吳茱萸藥膏

 

• 五診：2012年7月16日
• 診察：136/84/82，癢減8成，即便雨天也沒特別癢，但工廠穿長褲因悶熱會比較癢，幾無出血點，舌淡紅苔白，脈沉
• 處方：

      1. 內服：效不更方，3*14/pc
       2. 外擦：吳茱萸膏
 
 

• 六診：2012年7月30日
• 診察：血壓132/84/82，此2週因下雨且多食芒果較癢，稍有點狀出血，影響睡眠。
• 處方：

      1. 內服：溫清飲6g 、白蘚皮1g 、地膚子1g 、紫花地疔1g 、蒲公英1g 、丹參1g、茵陳1g 、川楝子1g，3*7/pc。
       2. 外擦：吳茱萸膏
 
 

• 七診：2012年8月20日
• 診察：130/86/83，幾乎不癢，亦沒點狀出血，神情愉快，舌淡紅苔白，脈沉
• 處方：

      1.內服：當歸飲子6g 、白蘚皮1g 、地膚子1g 、蒲公英1g 、丹參1g 、赤芍1g 、蟬蛻1g 、地龍1g ，3*30/pc
      2.外擦：吳茱萸膏


圖4：攝於2012/8/20    照片上黑黑的為吳茱萸藥膏
 
 

• 八診：2012年9月17日
• 診察：126/80/79，幾乎不癢，沒點狀出血，血壓心跳趨於正常，舌淡紅苔白，偶瀉。
• 處方：

      1. 內服：當歸飲子6g 、胃苓湯4g 、蒲公英1g 、丹參1g 、蟬蛻1g ，3*30/pc
       2. 外擦：吳茱萸膏


圖5：攝於2012/9/17    照片上黑黑的為吳茱萸藥膏


（四）診治思維：
依據其症狀表現，此患者初期為血虛熱鬱型尋常性乾癬，故以溫清飲清熱化濕、養血和營；白蘚皮、地膚子祛風止癢；黃芩、柴胡、川楝子疏肝去熱；丹參、丹皮活血化瘀。中期癢減改以當歸飲子為君，養血潤燥、去風止癢，酌量加減其它單味藥。另外，吳茱萸入肝經，能降陰濁之氣，將其調製成膏，能治濕爛、流水的皮膚病，拔其穢濁陰實之毒。囑其節制飲食、放鬆心情、充足睡眠，數周後有所改善，持續回診中。
 
乾癬成因雖未明確，但經過適當的治療，絕大部分是可以控制，少數病人甚至可以痊癒。建議患者在治療上應保有耐心與平常心，並做好平日保健，避免會誘導乾癬復發或惡化的原因，例如：減少外傷機會、避免細菌及病毒的感染、減少過度疲勞、保持身心愉快、適當飲食習慣、養成充足睡眠、切忌濫服藥物，如此病情便能得到控制。
 
本文章已發表收錄於《中醫皮膚科臨床顯效醫案集錦》一書中